NUTRISI PARENTERAL

BAB I 

PENDAHULUAN

1  Latar Belakang

Penderita dengan trauma yang besar, sakit berat atau sepsis mengalami peningkatan kebutuhan energi, peningkatan katabolisme disertai kehilangan massa tubuh yang cepat. Meskipun pemberian nutrisi konvensional mampu dengan baik mengatasi malnutrisi biasa, bahkan hiperalimentasi ternyata gagal mengatasi perubahan metabolik terhadap pasien-pasien seperti diatas. Penurunan berat badan, kehilangan otot yang mengakibatkan keseimbangan nitrogen yang negatif tetap saja terjadi, berapapun jumlah nutrisi yang diberikan. Hal ini karena respons metabolik pada pasien sakit kritis, trauma hebat dan atau disertai tindakan operasi dan sepsis sangat berbeda dengan dengan penderita malnutrisi/starvasi (kekurangan gizi akibat intake yang kurang). Selama beberapa dekade terakhir ini jumlah energi yang diberikan pada pasien sepsis atau sakit berat termasuk penderita trauma dengan SIRS justru menurun, karena telah dibuktikan bahwa kebutuhan energi pasien tidaklah jauh berbeda dengan pasien normal. Hipermetabolisme yang timbul pada kenyataannya diimbangi dengan aktifitas fisik yang menurun. Oleh karena itu strategi untuk mengatasi kehilangan otot dan keseimbangan nitrogen yang negatif adalah mengatasi penyebab hipermetabolisme dan memberi tunjangan nutrisi yang adekwat dalam kualitas bukan kwantitas. Pemahaman penyebab terjadinya hipermetabolisme ini berarti adalah pemahaman yang jelas dari respons metabolik. Respons ini terkait dengan berbagai reaksi akibat adanya trauma, seperti neuroendokrin, imunologis dan mencakup berbagai macam mediator inflamasi. Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.

Tehnik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit .Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena sentral.1,2 Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5 –7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek ( berat badan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa pasca bedah / pasca trauma 5 – 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum ( typhus abdominalis ) , invaginasi , volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari.

1.2 Rumusan Masalah

        Apa itu nutrisi parenteral?

         Apakah indikasi pemberian nutrisi parenteral?

·        Apakah komplikasi pemberian nutrisi parenteral?

·         Apa sajakah hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian  nutrisi parenteral?

·         Bagaimanakah cara pengelolaan nutrisi parenteral?

·         Bagaimanakah cara monitoring pasien dengan nutrisi parenteral?

1.3  Tujuan

·         Mengetahui pengertian dari nutrisi parenteral

·         Mengetahui indikasi dan juga komplikasi nutrisi parenteral

·         Mengetahui hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral

·         Mengetahui pengelolaan dan memonitoring nutrisi parenteral

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Umum

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.

Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995) :

Nutrisi Parenteral Sentral.

Nutrisi Parenteral Perifer

                                                                             
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut :

1. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.
2. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
3. Pankreatitis akuta ringan.
4. Kolitis akuta.
5. AIDS.
6. Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
7. Luka bakar.
8. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya.

Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.

Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN, 2002).

Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa, biasanya 1 hari setelah lahir pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang rendah, dan antara 5 sampai 7 hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisinya hanya melalui oral maupun enteral (ASPEN, 2002; Ziegler et al, 2002).

2.2 Indikasi Nutrisi Parenteral :

1. Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.
2. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat, status preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri mesenterika, diare berulang.
3. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-obstruksi dan skleroderma.
4. Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum.

2.3 Jenis-jenis cairan nutrisi parenteral

ASERING

Indikasi:

Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma.

Komposisi:

Setiap liter asering mengandung:

• Na 130 mEq
• K 4 mEq
• Cl 109 mEq
• Ca 3 mEq
• Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan:

1. Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati
2. Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus
3. Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran
4. Mempunyai efek vasodilator
5. Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral

KA-EN 1B

Indikasi:

1. Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam)
2. < 24 jam pasca operasi
3. Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak
4. Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam

KA-EN 3A & KA-EN 3B

Indikasi:

1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)
3. Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A
4. Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

KA-EN MG3

Indikasi :

1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)
3. Mensuplai kalium 20 mEq/L
4. Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

KA-EN 4A

Indikasi :

1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak
2. Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal
3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi (per 1000 ml):

• Na 30 mEq/L
• K 0 mEq/L
• Cl 20 mEq/L
• Laktat 10 mEq/L
• Glukosa 40 gr/L

KA-EN 4B

Indikasi:

1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun
2. Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia
3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi:

• Na 30 mEq/L
• K 8 mEq/L
• Cl 28 mEq/L
• Laktat 10 mEq/L
• Glukosa 37,5 gr/L

Otsu-NS

Indikasi:

1. Untuk resusitasi
2. Kehilangan Na > Cl, misal diare
3. Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar)

Otsu-RL

Indikasi:

1. Resusitasi
2. Suplai ion bikarbonat
3. Asidosis metabolik

MARTOS-10

Indikasi:

1. Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik
2. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein
3. Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam
4. Mengandung 400 kcal/L

AMIPAREN

Indikasi:

1. Stres metabolik berat
2. Luka bakar
3. Infeksi berat
4. Kwasiokor
5. Pasca operasi
6. Total Parenteral Nutrition
7. Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

AMINOVEL-600

Indikasi:

1. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI
2. Penderita GI yang dipuasakan
3. Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi)
4. Stres metabolik sedang
5. Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

PAN-AMIN G

Indikasi:

1. Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan
2. Nitrisi dini pasca operasi
3. Tifoid

2.4 Pengelolaan nutrisi Parenteral

·         Kebutuhan Biologik Normal:

Kalori: 25-30 kcal/BB/hari (mis.BB 70 kg = 1750-2100). Sumber kalori ini terbagi berdasarkan sumbernya sebagai berkut:

            50% = karbohidrat

            30% = protein

            20% = lemak

·         KEBUTUHAN ENERGI

Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat dicapai dan dipertahankan. Metode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan rumus Harris-Benedict dan indirect-calorimetry dengan expired gas analysis.
Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy seseorang dalam keadaan istirahat, nonstres, setelah puasa overnigt. Pada keadaan metabolic-stress, maka harus dikalikan stress faktor.
Rumus Harris - Benedict.

Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB - 4,7 U

Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB - 6,6 U

BEE = K cal/ hari BB: kg TB: cm U ; Thn

Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan klinis sehari-hari nilai BEE = 25 -30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan nlai yang didapat bila kita menggunakan rumus Harris Benedict.

Indirect-calorimetry.
Walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk perhitungan sehari-hari.

·         KARBOHIDRAT SEBAGAI SUMBER ENERGI

Kebutuhan Karbohidrat: 100-200 gram/ hari. Beberapa hal yang perlu diingat tentang manfaat karbohidrat yaitu:

Ø  Mengurangi katabolisme protein

Ø  Mengurangi penumpukan keton bodies akibat metabolisme fat.

Ø  1 gram karbohidrat        = 4,1 kcal

Ø  1 gram fat                      = 9,3 kcal

Jika karbohidrat hanya berasal dari cairan dektrose 5% atau 10% maka dalam :

            1000 cc D5      = 50 gram        = 205 kcal

            1000 cc D10    = 100 gram      = 410 kcal

Dapat dilihat bahwa pemenuhan kalori hanya dari larutan dextrose dengan isoosmolaritas saja tidak cukup, dengan demikian perlu tambahan kalori dari sumber lain misalnya emulsi lemak atau dengan karbohidrat jenis lain atau dengan konsentrasi yang lebih tinggi. Kebutuhan kalori ini perlu juga disesuaikan dengan:

·       Jumlah kebutuhan cairan harian (maintenance)

·       Kebutuhan elektrolit terutama Na⁺ dan K⁺

·       Protein dan lemak

·       Osmolaritas yang dapat ditoleransi vena perifer yaitu < 800 mOsm.

Suatu hal yang sangat penting dalam pemberian dekstrose/glukose adalah karbohidrat jenis ini bersifat insulin dependent. Dengen demikian pemberiannya harus dimulai dengan konsentrasi yang rendah dan ditingkatkan secara perlahan dan harus merata dalam 24 jam. Penghentian pemberian dextrose secara mendadak atau tidak teratur dapat menyebabkan kadar gula darah yang turun tiba-tiba. Penjelasan hal ini adalah sebagai berikut; saat pemberian dekstrose konsentrasi tinggi kadar insulin juga tinggi dan saat konsentrasi pemberian diturunkan, insulin yang tinggi (overshoot insulin) dapat menyebabkan hipoglikemia akut. Bila ada ketidakmampuan insulin daat terjadi hiperglikema. R/ Triofusin yang mengandung dextrose, fruktose dan xylitol, jarang menyebabkan hiperglikemia ataupun tambahan insulin.

·         EMULSI LEMAK INTRAVENA

Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Asam lemak esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada keuntungan bila diberikan bersama-sama dengan glikosa sebagai sumber energi dianjurkan 30 -40 % dari total kalori diberikan dari lemak. Ada bukti infus lemak merata 24 jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten. Direkomendasikan untuk tidak memberikan > 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari. Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar triglised plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar .

Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k cal /ml ) dan 20 % ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270 - 340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan melalui perifer.
Kontra indikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi rtelatis : Trigeliderit 300 - 500 mg/l. Kolesterol 300 - 400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar .

Contoh larutan lemak Misalnya R/Ivelip. Larutan ini tersedia dalam beberapa kemasan dengan konsentrasi 10% dan 20%. Satu liter larutan 20% mengandung 2000 kcal dengan osmolaritas yang rendah yaitu 270 mOsm. Pada botol 250 cc yang mengandung 50 gram lemak mengandung 500 kcal dengan osmolaritas yang sama. Larutan 20% dengan kemasan 250 cc atau 100 cc lebih disukai oleh karena mudah dalam pengaturannya.

·         PROTEIN / ASAM AMINO

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein untuk menjaga balance nitrogen positif, dimana protein berfungsi untuk regenerasi sel, enzim, dan berbagai reaksi biologis dalam tubuh. Untuk itu diperlukan 1 gram /BB/ hari. Yang paling diperlukan L-asam amino, oleh karena proses pembentukan protein lebih cepat. Perlu diingat larutan asam amino juga mengandung karbohidrat dan elektrolit. Pemberian asam amino/protein saja tanpa diberikan kebutuhan kalori, menyebabkan asam amino dirobah menjadi energi melalui jalur glukoneogenesis. Dengan demikian pada pemberian asam amino yang bertujuan menjaga balance nitrogen positif, perlu ada ”perlindungan”  kalori 25 kcal tiap 1 gram asam amino. Misalnya pada pemberian asam amino/protein 50 gram, dibutuhkan 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Jika asam amino bertujuan sebagai “nitrogen sparing effect” dimana menjaga agar protein viscera atau otot tidak dirobah menjadi kalori, jadi balance nitrogen sama dengan nol, maka tidak perlu diberikan kalori.

            Larutan asam amino pada umumnya bersifat hiperosmotik, oleh karena itu pada pemberian melalui vena perifer perlu dilakukan pengenceran misalnya dengan dekstrose, atau dipilih asam amino dengan konsentrasi rendah. Contoh yang ada dipasaran R/ Aminofusin L-600 dimana kandungan tiap 1000 cc sebagai berikut:

            Asam amino    = 50 gram

            Karbohidrat     = 100 gram

            Na⁺                  = 40 mmol

            K⁺                    = 30 mmol

            Osmolaritas     = 1.100 mOsm

R/  Pan Amin G:

            Asam amino    = 27,2 gram

            Karbohidrat     = 50 gram

            Na⁺ dan K⁺      = tidak ada

            Osmolaritas     = 507 mOsm

2.5 Hal yang harus diperhatikan selama pemberian

            Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pasca-bedah/trauma. Jika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian paling cepat 24 jam pasca-trauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula darah < 200 mg/dl. pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.

Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut:

·       24 jam pasca-bedah/trauma

·       gagal napas

·       shock

·       demam tinggi

·       brain death (alasan cost-benefit)

Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar. Seperti telah dijelaskan diatas bahwa karbohidrat diperlukan sebagai sumber kalori. Dalam pemenuhan kalori adalah suatu keharusan dan multak ada dekstrose, sehingga mengurangi proses glukoneogenesis. Sebagai sumber kalori lain adalah emulsi lemak. Jika akan diberikan emulsi lemak sebaiknya terbagi sama banyak dalam hal jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka perhitungannya sebagai berikut:

            600 kcal           = glukosa 150 gram

            600 kcal           = fat 70 gram

Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan hiperglikemia. Pemberian emulsi lemak harus hati-hati dan sebaiknya diberikan seminggu sekali. Lebih baik jika dilakukan pemeriksaan fungsi hepar secara teratur. 

Contoh:

Hari I  : (masa stabilisasi) cukup diberikan kristaloid (RL atau Ringer Asetat)

            Hari II : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 500 cc maka:

                        Cairan            : 2000 cc

                        Asam amino   : 17,5 gram

                        Energi             : 870 kcal

                        Na⁺                  : 30,8 mEq

                        K⁺                   : 15 mEq

                        Osmolaritas    : 745 mOsm

Data ini menunjukan kekurangan natrium dan kalium. Untuk itu dapat ditambahkan Kcl 15-20 cc (15-20 mEq) atau sesuai data laboratorium, sedangkan natrium dapat ditambahkan NaCl 3% 200 cc yang mengandung 105 mEq Na⁺. NaCl 3%=513 mEq Na⁺/L

Hari III           : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 1000 cc + Ivelip    10% 100 cc.

Contoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu diingat larutan yang mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan demikian dapat dipergunakan stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan selang seling. Ketrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk osmolaritasnya.

KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN PADA PARENTERAL NUTRISI

1.Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.

Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900 - 1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi.

2. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori .

Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi

3.Tidak melakukan perawatan aseptik.

Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus

2.6 Komplikasi dan Monitoring / Pemantauan penderita

Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada).  Pemberian terapi intravena menghadapkan pasien dengan berbagai risiko komplikasi lokal atau sistemik.  Komplikasi lokal seperti flebitis, infiltrasi dan penyumbatan kanula terjadi lebih sering daripada komplikasi sistemik yang mencakup hiperglikemia, septikemia, kelebihan beban sirkulasi dan emboli. Oleh karena itu, pemantauan dan perawatan kateter merupakan komponen penting dalam pemberian cairan intravena.

1. PEMANTAUAN LOKASI PERIFER

Parameter yang harus dipantau meliputi: wadah cairan, selang infus, laju pemberian, alat infus elektronik (jika digunakan), dressing, dan tempat insersi. Frekuensi pemantauan vena perifer tergantung pada terapi yang diresepkan, kondisi dan usia pasien. Tempat pemasangan infus harus dipantau setiap 1 sampai 2 jam. Pasien, anak, geriatri dan kritis memerlukan penilaian lebih sering. ⁽¹⁾

Wadah Larutan Infus

Penilaian sistemik berawal dari wadah cairan dan berlanjut ke selang infus sampai ke alat akses pembuluh darah dan tempat insersi. Jenis larutan dan obat yang ditambahkan dicocokkan dengan instruksi dokter dan informasi yang tercetak pada label wadah.  Wadah harus diberi label tanggal dan jam infus dipasang. Banyak cara bisa digunakan untuk memberi label jam infus digantung  dan laju infus. Stiker tidak boleh ditempel menutupi informasi yang tercetak pada wadah. Wadah tidak boleh diberi label dengan menulis dengan pena atau spidol, karena tinta bisa menembus plastik dan bocor ke larutan intravena. Selanjutnya perhatikan sisa larutan dalam wadah. Perawat menentukan berapa banyak cairan seharusnya tinggal dalam wadah berdasarkan laju pemberian yang diinstruksikan dan waktu yang ditunjukkan.  Kita harus menyadari bahwa infus set dari berbagai pabrik memiliki jumlah tetesan berbeda setiap ml (bisa 15 atau 20 tetes per ml). Jika anda berikan larutan infus dengan laju 20 tetes /menit menggunakan infus set 15 tetes/ml, maka ini sesuai dengan 80 ml per jam. Tampilan juga diperhatikan; harus jernih dan bebas dari kekeruhan dan partikel. Larutan dalam botol kaca membutuhkan infus set dengan ventilasi atau perlu jarum udara.

Selang Infus

Selang yang tepat harus dipasang dengan wadah dan pompa infus. Bila digunakan infus set biasa, ketinggian wadah sebaiknya antara 30 sampai 36 inci(76-100 cm) di atas pasien. Bila wadah ditinggikan, laju aliran akan bertambah. Laju aliran juga bisa berubah dengan perubahan posisi pasien. Jika tempat suntikan terletak di dekat daerah fleksi, setiap pasien menekuk lengan atau pergelangan tangan, laju aliran berubah sehingga menyebabkan hantaran cairan dan obat tidak tepat. Beberapa faktor lain bisa mengubah laju aliran, sebagai berikut:

• Viskositas cairan : darah, emulsi lemak, atau larutan koloid (misal albumin dan dekstran). Mungkin perlu kanula lebih besar dan hindari vena kecil (misal vena punggung tangan)
• Temperatur larutan: larutan dingin bisa menginduksi spasme vena dan memperlambat aliran
• Infiltrasi, flebitis atau trombus

Dressing infus

Dressing dipantau untuk memastikan tetap kering, tertutup dan utuh. Dressing yang utuh berarti pinggir-pinggirnya rapat ke kulit. Jika dressing lembab atau integritasnya tidak baik maka harus segera diganti. Dewasa ini ada dressing transparan dan memiliki keuntungan cepat mendeteksi tanda dini flebitis dan infiltrasi.

Tempat insersi

Blanching

Blanching adalah keputihan mengkilat pada tempat insersi. Ini merupakan petunjuk adanya infiltrasi, atau kebocoran cairan ke jaringan. Jika ada kebocoran pada tempat insersi, pemasangan infus harus diulang. Pembahasan terpisah mengenai infiltrasi  dan flebitis telah diunggah pada situs ini dan bisa diakses.

2. PEMANTAUAN KOMPLIKASI METABOLIK

Komplikasi metabolik terkait dengan nutrisi parenteral bisa serius, tetapi bisa diminimalkan dengan pemantauan adekuat. Komplikasi metabolik akut mencakup defisiensi elektrolit, khususnya kalium, magnesium, fosfor dan kalsium. Defisiensi elektrolit ini lazim dijumpai namun bisa dicegah dengan pemantauan adekuat terhadap kadar plasma. Begitupula halnya dengan defisiensi trace element dan vitamin, khususnya tiamin.  Kelebihan glukosa bisa memperburuk hiperglikemia, yang diikuti dengan prognosis buruk setelah operasi jantung, infark miokard dan stroke. Hiperglikemia juga bisa mengganggu fungsi leukosit sehingga meningkatkan angka infeksi nosokomial. Hipertriglieridemia bisa meningkatkan risiko steatosis hepatis (perlemakan hati). Pemberian infus lipid selama kurun 4-8 jam bisa mengakibatkan hipertensi pulmoner. Trigliserida serum harus diukur sebelum memulai nutrisi parenteral dan sekali seminggu sesudahnya. Sebelum pemberian nutrisi parenteral, pasien dengan gagal ginjal lebih rentan terhadap uremia dan pada mereka dengan deplesi volume rentan terhadap asidosis metabolik. ⁽²⁾

Pada artikel ini, hanya komplikasi metabolik akut yang disorot.

Definisi komplikasi metabolik akut yang terkait dengan terapi cairan/nutrisi parenteral ⁽³⁾

a kadar > 2 kali nilai baseline normal mencerminkan kelebihan nutrien. Disadur dari  Buzbyetal. Am J Clin Nutr 1988;47:366–81

 

REKOMENDASI JADWAL PEMANTAUAN PASIEN YANG MENDAPAT NUTRISI PARENTERAL ⁽⁴⁾

ALP, alkaline phosphatase; ALT, alanine transaminase; AST, aspartate transaminase; BUN, blood urea nitrogen; CBC, complete blood count
^†Periode sebelum tujuan nutrisi tercapai atau selama periode beum stabil.  ‡ Setelah stabil, tidak ada perubahan komposisi nutrien.

Hiperglikemia

Hiperglikemia adalah petanda independen dari prognosis buruk dalam berbagai setting klinis, termasuk sindrom koroner akut, bedah jantung, dan persalinan.

Pada pasien tanpa riwayat DM, hiperglikemia jarang diinduksi oleh glukosa parenteral bila laju pemberian maksimum 4 mg/kg/menit. ⁽⁵⁾  Jika laju ini diterjemahkan kedalam  ml/kg/jam, ini sesuai dengan 2.4 ml glukosa 10%/kg/jam atau  3.2 ml glukosa 7.5% /kg/jam.

Oleh karena itu, larutan parenteral yang mengandung glukosa  7.5%  (misal Aminofluid^®) tidak akan menginduksi hiperglikemia pada pasien 60 kg sepanjang laju pemberian 80 ml/jam  (yang jauh di bawah maksimum  192 ml/jam).

Risiko hiperglikemia meningkat dengan obat-obat : kortikosteroid, gatifloxacin, atypical antipsychotics (dengan pengecualian  Abilify^®), protease inhibitors, diuretik tiazid, niacin, lithium, rifampin, phenytoin, dan obat-obat injeksi yang dicampur ke larutan dekstrosa.

Hipertrigliseridemia

Pasien-pasien yang mendapat TPN perlu pemantauan kadar plasma lipid  (trigliserida) yang diukur sebelum dan selama memulai TPN. Ini memiliki kepentingan khusus pada pasien yang memiliki risiko tinggi untuk gangguan bersihan lemak, misal  hiperlipidemia, diabetes, sepsis, atau pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dan pasien sakit kritis ₍₇₎

Sekarang ini ada kecenderungan meningkatkan rasio glukosa: lemak dari 50:50 menjadi 60:40 atau bahkan  70:30 total NPC, karena masalah-masalah yang dijumpai mengenai hiperlipidemia dan perlemakan hati, yang kadang-kadang diikuti oleh kolestasis dan pada sebagian pasien dapat berlanjut menjadi steatohepatitis non-alkoholik(Grade C). ₍₈₎

Kerugian-kerugian yang tepat dari perlemakan hati dan hipertrigliseridemia belum diketahui. Pada kepustakaan dipastikan bahwa hipertrigliseridemia merupakan faktor risiko untuk berkembangnya arteriosklerosis dan infusi akut dari emulsi lemak yang berisi trigliserida rantai panjang (long-chain triglyceride (LCT)) mengurangi kemampuan relaksasi pembuluh darah. Kekhawatiran utama bahwa infus lemak  bisa mengganggu respons imun tidak didukung oleh meta-analisis terbaru. Namun, banyak ahli menganjurkan menghindari kadar trigliserida lebih dari  5 mmol/dL, walaupun data yang mendukung kurang.  Bila kadar ini dicapai dianjurkan oleh banyak ahli di bidang ini untuk mengurangi kandungan lemak (terutama omega-6) pada nutrisi parenteral atau untuk sementara menghentikan lemak. Pada kasus defisit energi tidak dianjurkan menambah glukosa lebih banyak karena ini bisa melampaui kapasitas oksidasi pasien.

2.7 Penghentian Nutrisi Parental

Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang dianjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna.

Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman yang tepat. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan.

Pemantauan yang baik terhadap terapi cairan dan nutrisi parenteral paling tidak sama penting dengan pemilihan larutan intravena. Pencegahan dan pengenalan tanda dini komplikasi lokal dan metabolik akan memfasilitasi kesembuhan dan menghindari beban yang tidak perlu ditanggung oleh pasien.

.

3.2 Saran

Pada pemberian nutrisi parenteral, lakukan pemantauan yang tepat untuk menghindari komplikasi. Jika fungsi pencernaan pasien sudah normal lebih baik mencoba untuk memberikan nutrisi secara oral.